von RA und FA für MedizinR Dr. Thomas Willaschek und Malin Mahner, wiss. Mitarbeiterin, D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, www.db-law.de

Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat abschließend entschieden, dass eine Erbringung und Abrechnung von MRT-Leistungen für gesetzlich Versicherte durch Ärzte mit der Zusatzqualifikation „MRT-fachgebunden“ nicht möglich ist. Für Radiologen ist diese Entscheidung ein Erfolg, für andere Fachärzte mir der Zusatzqualifikation „MRT-fachgebunden“ hingegen eine Enttäuschung (Urteil vom 02.05.2018, Az. 1 BvR 3042/14 ).

BSG stärkt Position der Radiologen

Konkret beschäftigte sich das BVerfG mit der Verfassungsbeschwerde eines Kardiologen, der zuvor durch alle sozialgerichtlichen Instanzen gegangen war. In seinem Beschluss führt der Senat aus, eine Beschränkung der Erbringung und Abrechnung von MRT-Leistungen sei verfassungsmäßig. Damit ist zusätzlich qualifizierten Fachärzten die Möglichkeit der Abrechnung von MRT-Leistungen über die gesetzlichen Krankenkassen verwehrt, sodass allein eine Behandlung von Privatpatienten verbleibt.

MRT muss „Kerntätigkeit“ sein

Hintergrund dieser Entscheidung ist § 135 Abs. 2 S. 4 SGB V i. V. m. den konkretisierenden Normen § 4 Abs. 1 Nr. 2 Kernspintographie-Vereinbarung (KernspinV) und § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Qualitätsvereinbarung zur MR-Angiographie (MR-AngioV). Demnach können aus Gründen der „Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung“ medizinisch-technische Leistungen – wie das MRT – nur von solchen Fachärzten erbracht werden, für die diese Leistungen „Kerntätigkeit“ sind.

Zusatzweiterbildung reicht nicht aus

Eine Abrechnungsgenehmigung für eine Behandlung mit dem MRT muss daher nur Fachärzten für Radiologie und Nuklearmedizin erteilt werden, nicht aber Kardiologen mit der entsprechenden Zusatzweiterbildung.

Der Fall

Der bundesweit bekannte Beschwerdeführer ist Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie und hatte eine Zusatzweiterbildung „MRT-fachgebunden“ absolviert. Im Zeitraum von Mai 2007 bis April 2009 erbrachte er mehrere MRT-Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Berlin verweigerte ihm jedoch die nach der KernspinV und der MR-AngioV erforderliche Genehmigung, die Vertragsärzte erst zur Ausführung und Abrechnung von MRT-Leistungen berechtigt.

Kardiologe: Kardio-MRT am besten durch Facharzt mit Spezialwissen

Der Kardiologe erhob Klage vor dem Sozialgericht (SG). Er argumentierte, zwar sei er mit der Zusatzqualifikation vom Wortlaut der Regelung nicht erfasst, jedoch sei die KV dazu verpflichtet, die Vereinbarung erweiternd auszulegen. Auch den Ärzten mit der Zusatzqualifikation müsse die Genehmigung erteilt werden. Denn ein Kardio-MRT könne am besten durch den Facharzt mit dem entsprechenden Spezialwissen in Bezug auf das untersuchte Organ vorgenommen werden. Eine Gleichstellung mit den Radiologen sei notwendig. Das SG gab dem Kläger recht.

G-BA klammert Zusatzweiterbildung „MRT-fachgebunden“ aus

Das Landessozialgericht (LSG) hob die Entscheidung des SG auf und verneinte, wie auch das in der Revision angerufene BSG, eine Anwendung der Vorschrift. Nur die Radiologen, die in der KernspinV und der MR-AngioV genannt seien, dürften die MRT-Leistungen abrechnen. Es sei gerade kein Grund ersichtlich, die Anwendung der Normen auf Ärzte mit der Zusatzqualifikation zu erweitern. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als Normgeber habe bewusst davon abgesehen, die Zusatzweiterbildung „MRT-fachgebunden“ für eine Genehmigung ausreichen zu lassen und ebenso bewusst die Radiologen und Nuklearmediziner abschließend aufgezählt.

Berufsfreiheit nicht eingeschränkt

Der Kläger berief sich auf seine Berufsfreiheit nach Art. 12 Grundgesetz (GG) und machte eine Ungleichbehandlung ggü. den Kollegen der Radiologie geltend. Doch LSG und BSG erteilten diesem Einwand eine klare Absage. Zwar sei der Kardiologe in seiner Berufsfreiheit eingeschränkt, jedoch sei diese nur am Rande betroffen. Auch müsse beachtet werden, dass Zweck dieser Einschränkung die Sicherung der „Qualität und Wirtschaftlichkeit“ sei.

Nach der Gesetzesbegründung solle sichergestellt werden, dass sich eine Diagnoseentscheidung nicht an der Therapie orientiert. Gewollt sei eine Trennung zwischen Diagnose und Befundbewertung, die nur durch eine Arbeitsteilung zwischen Radiologen und anderen Fachärzten möglich sei. Beachtenswert ist auch das weitere Argument der Richter: Es bestehe sonst die Gefahr, dass die Inhaber der Zusatzqualifikation sich wechselseitig die Patienten für eine MRT-Untersuchung überwiesen.

Entscheidungsgründe

Das BVerfG bestätigte nun die Sozialrechtsprechung und beleuchtete die Entscheidung nochmals eingehend auf der Ebene der Grundrechte.

Radiologen und zusatzqualifizierte Kardiologen kaum vergleichbar

Das BVerfG konzentrierte sich in seinem Beschluss insbesondere auf die Frage, ob die Radiologen überhaupt mit den Kardiologen, welche die Zusatzqualifikation „MRT-fachgebunden“ aufweisen, vergleichbar seien. Nur dann käme nämlich ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz des Art. 3 GG in Betracht. Dies sei gerade nicht der Fall. Ein Vergleich der beiden Facharztausbildungen der Arztgruppen zeige erhebliche Unterschiede. Allerdings würden sich Ärzte individuell fachlich weiterentwickeln, sodass sodann eine Vergleichbarkeit gegeben sein könnte. Der Erfahrungs- und Kenntnisstand des Arztes werde jedoch nur im Zeitpunkt des Abschlusses der Zusatzausbildung testiert. Offen bleibe, wie sich die Kenntnisse des spezialisierten Arztes im Anschluss weiterentwickeln würden. Diese Ungewissheit stehe einer Vergleichbarkeit im Wege.

Mögliche Ungleichbehandlung wäre akzeptabel

Doch selbst, wenn man eine Vergleichbarkeit annähme – und dies betont das BVerfG – ,sei eine mögliche Ungleichbehandlung akzeptabel. Um diesen Ansatz zu stützen, greift es wieder die Argumentation von BSG und LSG auf: Der die Rechte des Kardiologen einschränkende § 135 Abs. 2 S. 4 SGB V diene der Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung. Das BVerfG bestätigt, dass es für die Qualitätssicherung erforderlich sei, bestimmte Leistungen auf eine Facharztgruppe zu konzentrieren. So seien die Radiologen eben für die MRT-Untersuchungen zuständig.

Radiologen können qualitative MRT-Durchführung gewährleisten

Weil die „bestmögliche“ Qualität im GKV-System gar nicht gewährleistet sein müsse, komme es letztlich auf eine im Einzelfall mögliche bessere Ausbildung eines Nichtradiologen nicht an. Zudem leide die Qualität der medizinischen Versorgung nicht unter dem Ausschluss der Ärzte mit Zusatzbezeichnung MRT-fachgebunden. Nach dem derzeitigen Stand könnten Radiologen eine qualitative Durchführung gewährleisten.

Gefahr wirtschaftlicher Fehlanreize durch Überweisungsvorbehalt

Der Beschwerdeführer hatte vorgebracht, ein Überweisungsvorbehalt sei ein milderes Mittel. Dem tritt das BVerfG (wie zuvor schon das LSG) entgegen. Es bestehe nämlich die Möglichkeit, dass die Kardiologen „therapieorientiert“ handeln und öfter als notwendig eine Überweisung für das MRT ausstellen würden. Das BVerfG sieht hier die Gefahr „wirtschaftlicher Fehlanreize“. Die kostenträchtige Gerätemedizin dürfe nur dann genutzt werden, wenn dies auch tatsächlich erforderlich sei. Der völlige Ausschluss von Nichtradiologen sei der einzige Weg, die Wirtschaftlichkeit zu sichern.

Im Ergebnis sieht das BVerfG in den sozialgerichtlichen Entscheidungen keine Grundrechtsverletzung des Kardiologen.

Ausblick

Allein der G-BA könnte nun das Regelwerk zugunsten der Nichtradiologen ändern. Zu erwarten steht das angesichts der Interessenlagen der dortigen „Bänke“ nicht. Es ist – zugunsten der Radiologen jedoch – nicht gewiss, ob der G-BA nach dieser klaren Stellungnahme des BVerfG hierzu noch einen Anreiz verspürt. Nicht nur für Kardiologen, sondern auch für andere Facharztgruppen, wie z. B. den Orthopäden, ist die Entscheidung daher von Bedeutung. Im Zweifel werden die Facharztgruppen mit der Zusatzqualifikation „MRT-fachgebunden“ nicht die Leistungen erbringen können.

 

Weiterführender Hinweis

• „BSG: Ausschluss der Kardiologen von der Abrechnung von MRT-Leistungen ist rechtens!“ in RWF Nr. 5/2014