von RA, FA für ArbeitsR und MedizinR Dr. Tilman Clausen, armedis Rechtsanwälte, Hannover, armedis.de

Zahlreiche Radiologen arbeiten in unterschiedlichen Konstellationen auf Vertragsbasis mit Kliniken zusammen. Aktuelle Rechtsstreitigkeiten zeigen, dass die Risiken derartiger Kooperationen vielfältig sind. Doch wo liegen grundsätzlich die wichtigsten rechtlichen Probleme bei den Kooperationsverträgen? Lesen Sie in dieser und in den kommenden Ausgaben, welche Problemfelder relevant sind und was Sie beachten sollten.

Wenn die Klinik-Kooperation zum Konfliktfall wird

In zwei Urteilen befasste sich das Oberlandesgericht (OLG) Stuttgart mit den Rechtsbeziehungen zwischen niedergelassenen Radiologen und einem Klinikum in Baden-Württemberg (Urteile vom 01.08.2019, Az. 14 U 72/18 und Az. 14 U 70/18). Die Radiologen arbeiten im Rahmen mehrerer Verträge seit Jahren mit der Klinik zusammen. Seitdem aufseiten des Krankenhauses die handelnden Personen gewechselt haben, streiten sich die Parteien vor verschiedenen Gerichten, wobei mal die eine, mal die andere Seite obsiegt. In den o. g. Urteilen hat das OLG Stuttgart dem Krankenhaus Recht gegeben, weil es der Meinung war, dass die anwaltlichen Bevollmächtigten der Radiologen ihre Berufungen nicht fristgerecht begründet hatten. Eine Entscheidung in der Sache ist in diesen Fällen also nicht getroffen worden. Dieser Konflikt, der für einen Teil der Beteiligten inzwischen „albtraumhafte Züge“ annimmt, macht deutlich, welche Risiken mit Kooperationen verbunden sind. Praktische Relevanz bekommen die Risiken insbesondere dann, wenn eine der Parteien etwas sucht, um sich aus der Kooperation zu lösen und dabei der anderen Partei auch noch möglichst den maximalen Schaden zuzufügen.

Die Frage der Abrechnung im Rahmen einer Kooperation

Lange vor Inkrafttreten des Antikorruptionsgesetzes hatte sich der BGH mit der Frage zu befassen, ob Vereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und niedergelassenen Ärzten bei der Erbringung radiologischer Leistungen den Vorschriften der GOÄ unterliegen (Urteil vom 12.11.2009, Az. III ZR 110/09). Der BGH ist in dieser Entscheidung zu dem Ergebnis gekommen, dass die GOÄ nur im Verhältnis zwischen Leistungserbringer und denjenigen, die die Leistungen bezahlen müssen, zwingend zur Anwendung kommt, da sie hier einen Interessenausgleich schaffen soll.

Im Verhältnis zwischen niedergelassenen Ärzten (hier Radiologen, die die Leistungen in eigener Praxis auf dem Krankenhausgelände mit eigenen Geräten erbracht haben) und dem Krankenhausträger findet die GOÄ dagegen zwingend keine Anwendung. Dies bedeutet, dass ihre Anwendung vereinbart werden kann, aber nicht vereinbart werden muss.

Die Vergütung bei Kooperationsverträgen zwischen niedergelassenen Radiologen und Krankenhausträgern kann somit grundsätzlich sowohl durch Pauschalen als auch durch Abrechnung nach der GOÄ nach einem zu definierenden Steigerungssatz vereinbart werden.

Abrechnung über Pauschalen

Die Vereinbarung von Pauschalen beinhaltet seit Inkrafttreten des Antikorruptionsgesetzes 2016 das Risiko, dass diese erst einmal nicht transparent ist und zu Nachfragen Dritter (Staatsanwaltschaft) führen kann. Wenn man Pauschalen vereinbart, sollten die Vertragspartner deshalb in der Lage sein, im Konfliktfall nachweisen zu können, dass diese Pauschalen keine verdeckten Zuweiserpauschalen enthalten. Ein solcher Nachweis belegt, dass keine Unrechtsvereinbarung i. S. d. Antikorruptionsgesetzes vorliegt. Dies gilt insbesondere dann, wenn es im Rahmen der Kooperationsvereinbarung auch zur Zuweisung von Patienten kommt.

Abrechnung über die GOÄ

Verständigt man sich dagegen auf die Abrechnung nach Maßgabe der GOÄ, kommt es zunächst auf die Wahl des Steigerungssatzes an. Hier entstehen ebenfalls Schwierigkeiten durch das Antikorruptionsgesetz. Das Gesetz mit § 299 a und § 299 b StGB ist zwar seit 2016 in Kraft, es gibt aber bislang keine Gerichtsentscheidungen, die allen Beteiligten Auskunft darüber geben, was bei der Gestaltung von Vergütungsvereinbarungen zulässig ist und was nicht. Orientierung gibt daher bislang allein die Rechtsliteratur. Danach besteht bei der Vergütung ein Korridor zwischen einer Vergütung nach

• der InEK-Matrix und

• dem GOÄ-Einfachsatz.

Eine Vergütung nach der InEK-Matrix würde bedeuten, dass die niedergelassenen Radiologen den für ihre ärztlichen Leistungen jeweils in derabgerechneten DRG-Fallpauschale kalkulierten Anteil bekommt. Diese Vergütungsmöglichkeit scheitert zumeist daran, dass die meisten DRG-Fallpauschalen dafür keine gesonderte Kalkulation enthalten. Wenn für die Vergütung der GOÄ-Einfachsatz gewählt wird, gehen die meisten Autoren in der Rechtsliteratur von operativ tätigen Ärzten aus, die Hauptbehandlungsleistungen erbringen. Bei niedergelassenen Radiologen kann (z. B. bei interventionellen Eingriffen), muss dies aber nicht der Fall sein. Daher sollte außerhalb von Hauptbehandlungsleistungen bei der zu vereinbarenden Vergütung für die Radiologen über einen reduzierten Steigerungssatz (z. B. GOÄ-Faktor von 0,8) nachgedacht werden.

Insbesondere wenn die Vertragsparteien eine Vergütung nach einem im Kooperationsvertrag bestimmten GOÄ-Satz vereinbaren, sollte man besonderen Wert darauf legen, vertraglich zu regeln, in welchem Umfang die GOÄ darüber hinaus Anwendung findet. Die GOÄ kennt bekanntlich eine Vielzahl von Abrechnungsbeschränkungen. Hierzu zählen die Vorschrift des § 4 Abs. 2a GOÄ, wonach nur selbstständige Leistungen abrechenbar sind, sowie weitere Beschränkungen in den allgemeinen Bestimmungen vor dem Abschnitt O der GOÄ und teilweise hinter den ärztlichen Leistungen im Abschnitt O. Die Vertragspartner einer Kooperationsvereinbarung, sowohl aufseiten der niedergelassenen Radiologen als auch aufseiten des Krankenhauses sollten hier genau regeln, welche der Abrechnungsbeschränkungen der GOÄ zu radiologische Leistungen bei der Abrechnung dieser Leistung zur Anwendung kommen.

Wahlärztliche Leistungen

Bei der Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch niedergelassene Radiologen im Rahmen von Kooperationsverträgen mit Krankenhäusern stellen sich weitere rechtliche Fragen. Es geht u. a. darum, ob der Krankenhausträger mit den niedergelassenen Radiologen im Rahmen eines Kooperationsvertrags die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen vereinbaren kann.

Niedergelassene Radiologen werden im Rahmen von Kooperationsverträgen mit Kliniken im Regelfall in eigenen Räumen, die sich auf dem Klinikgelände befinden können, und mit eigenen Geräten tätig und somit juristisch außerhalb des Krankenhauses. Damit gehören sie zu den Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses, die nach § 17 Abs. 3 S. 1 KHEntgG auf Veranlassung von angestellten oder beamteten Ärzten des Krankenhauses wahlärztliche Leistungen erbringen können. Diese Schlussfolgerung bedeutet, dass im Rahmen eines Kooperationsvertrags zwischen einem niedergelassenen Radiologen und einem Krankenhaus nicht geregelt werden kann, dass der Radiologe zur Erbringung wahlärztlicher Leistungen befugt ist (LG Stade, Urteil vom 20.05.2016, Az. 4 S 45/14). Im Kooperationsvertrag kann allenfalls geregelt werden, dass die niedergelassenen Radiologen auf Veranlassung der Wahlärzte des Krankenhauses tätig werden können, alles andere ist unwirksam.

Weiterführende Hinweise

• „Die Entscheidung des BGH zum Liquidationsrecht für Honorarärzte und der Radiologe“ in RWF Nr. 06/2019

• „Die Vorteile einer Kooperation aus Praxissicht“ in RWF Nr. 02/2017