VergütungsrechtUnterschiedliche Punktwerte für ermächtigte und niedergelassene Ärzte sind zulässig

Eine Differenzierung zwischen zugelassenen und ermächtigten Ärzten bei der Festlegung des für das Honorar maßgeblichen Punktwerts ist zulässig. Zu diesem Urteil kam das Bayerische Landessozialgericht (LSG) am 4. Dezember 2013 (Az. L 12 KA 37/11).

Der Fall

Der Kläger ist ermächtigter Radiologe und zugleich Chefarzt. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KV) gewährte dem Radiologen für seine strahlentherapeutischen Leistungen einen Punktwert in Höhe von 2,3 Cent. Die niedergelassenen Ärzte erhielten dagegen einen Punktwert von 4,0 Cent für die außerhalb der Gesamtvergütung honorierten strahlentherapeutischen Leistungen. Die Differenz der Punktwerte begründete die KV unter anderem mit den deutlich höheren Fixkosten der niedergelassenen Ärzte.

Gegen diese Differenzierung klagte der Radiologe. Für eine derart signifikante Schlechterstellung der ermächtigten Ärzte gebe es keine Rechtsgrundlage. Zudem sei hier der Gleichbehandlungsgrundsatz nach Art. 3 Grundgesetz verletzt. Leistungen im niedergelassenen Bereich und Leistungen durch ermächtigte Ärzte dürften nicht unterschiedlich vergütet werden.

Die Entscheidung

Die Klage blieb in beiden Instanzen ohne Erfolg. Das LSG argumentiert: Die Festsetzung der unterschiedlich hohen Punktwerte halte sich im Rahmen des hier bestehenden weiten Gestaltungsspielraums. Das Bundessozialgericht (BSG) habe es als zulässig erachtet, mit sachlicher Begründung zwischen ermächtigten und niedergelassenen Ärzten zu differenzieren. Dies sei hier erfolgt. Die KV weise zu Recht auf die deutlich höheren Investitionskosten des niedergelassenen Arztes hin, während der ermächtigte Arzt auf die vorhandenen Strukturen seines Krankenhauses zurückgreifen könne.

Besteht tatsächlich ein sachlicher Grund für die Differenzierung?

§ 120 Abs. 1 SGB V bestimmt, dass die ärztlichen Leistungen der Ermächtigten nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen zu vergüten sind. Das BSG hat es trotz dieser Regelung als zulässig erachtet, die Leistungen für niedergelassene und ermächtigte Ärzte unterschiedlich zu vergüten (Urteil vom 20.10.2004, Az. B 6 KA 30/03 R).

Gleiche Leistungen müssten nicht immer gleich vergütet werden, sofern ein sachlicher Grund für eine Differenzierung bestehe. Es ist dennoch fraglich, ob die höheren Investitionskosten des Vertragsarztes tatsächlich einen ausreichenden sachlichen Grund für eine schlechtere Vergütung des ermächtigten Arztes darstellen können. Zumal, wie auch das LSG feststellt, der Ermächtigte dem Krankenhausträger eine Kostenabgabe für die Nutzung der Infrastruktur zahlen muss.

BSG-Entscheidung steht noch aus

Ob hier in unzulässiger Weise mit zweierlei Maß gemessen wird, wird nun gegebenenfalls das BSG entscheiden müssen; die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig.