Relativ häufig gibt es missliche Situationen, wenn ein zusatzversicherter GKV-Patient in der Privatsprechstunde des Chefarztes war und seine Rechnung von der Zusatzversicherung nicht erstattet bekommt. Die Versicherung beruft sich zum Beispiel darauf, dass ambulante Leistungen, auch vorstationäre Leistungen, nicht versichert seien.

Unterschiede von privater Zusatzversicherung zu Vollversicherung

In der privaten Vollversicherung liegen den Versicherungsverträgen die Musterbedingungen des PKV-Verbandes („MB/KK“) zugrunde. Dadurch ist für den Kern ärztlicher Leistungen ein einheitlicher Standard geschaffen, der auch die Behandlung in der Privatsprechstunde eines Chefarztes einschließt.

Solche Musterbedingungen gibt es für die Zusatzversicherungen nicht. Entsprechend unterscheiden sich die Versicherungsbedingungen – und damit der Erstattungsanspruch des Patienten an die Zusatzversicherung– erheblich.

Erhebliche Unterschiede bei Zusatzversicherungen

So gibt es Zusatzversicherungen, die nur Kosten stationärer Behandlung erstatten, andere leisten auch bei teil-, vor- und nachstationärer Behandlung. Für die privatärztliche Behandlung wird sich teils auf die Regelungen der vor- und nachstationären Behandlung im § 115a des SGB V bezogen („drei Inanspruchnahmen innerhalb von 5 Tagen vor einer stationären Behandlung, sieben innerhalb von 14 Tagen nach stationärer Behandlung“), teils werden inpiduelle Regelungen getroffen (zum Beispiel „je eine ambulante privatärztliche Behandlung im Zusammenhang mit stationärer Behandlung“). Der zusatzversicherte Patient muss deshalb den Erstattungsumfang seiner Versicherung genau kennen, um „böse Überraschungen“ zu vermeiden.

Dem Chefarzt empfehlen wir, zusatzversicherte Patienten darauf hinzuweisen, dass seine Versicherung eventuell die Kosten der Behandlung nicht erstattet. Dies sollte dokumentiert sein. Gegebenenfalls kann auch (aus Beweisgründen) mit dem die Sprechstunde des Chefarztes aufsuchenden Zusatzversicherten ein schriftlicher Behandlungsvertrag geschlossen werden, in dem auch die Zahlungspflicht des Patienten trotz eventuell eingeschränkter Erstattung oder Nichterstattung durch seine Versicherung angesprochen ist.