Download-Dokument | Quelle: Berufsverband der Deutschen Radiologen e. V. (BDR)

Muster eines Kostenerstattungsantrags – mpMRT der Prostata

Anschrift des/ der Versicherten

Anschrift der Krankenkasse

Ort, Datum 

Antrag auf Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V

Versichertennummer: 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

hiermit beantrage ich die Übernahme der Kosten für eine multiparametrische MRT-Untersuchung der Prostata (mpMR-Prostatografie) auf Grundlage des nachfolgenden Kostenvoranschlags und bitte um zeitnahe schriftliche Genehmigung. 

Mein behandelnder Arzt hält bei bekanntem bzw. Verdacht auf ein Prostatakarzinom die dezidierte Untersuchung der Prostata mittels einer MRT zur weiteren Entscheidungsfindung hinsichtlich der therapeutischen Optionen für erforderlich. Bei der zugrunde liegenden Indikation handelt es sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der ein Zuwarten für die sachgerechte Diagnostik nicht zumutbar ist. 

Der EBM sieht für die Beurteilung der Prostata mittels MRT lediglich die GOP 34442 (MRT Becken) vor. Diese beinhaltet die Darstellung des gesamten Beckens mit Abbildung der Prostata lediglich in ihrem zonalen Aufbau. Mit dieser Untersuchung ist die bei mir vorliegende Fragestellung eines bekannten oder Verdachts auf Prostatakarzinom nicht zu beantworten.

Erforderlich ist vielmehr die dezidierte Darstellung der Prostata. Diese Untersuchung erfüllt jedoch nicht den obligaten Leistungsinhalt der GOP 34442 EBM, da eine Darstellung des gesamten Beckens nicht erfolgt. Vielmehr erfolgt die multiparametrische MR-Prostatografie mit völlig anderen Messparametern und einer starken Fokussierung des Messfeldes auf die Prostata mittels hochauflösender T2-gewichteter axialer und coronar Sequenzen, einer Diffusionsgewichtung (beinhaltete b-Werte von ≥ 1000 sec/mm2) mit ADC-Mapping, einer Kontrastmittel-gestützten dynamischen Messung mit sehr hoher zeitlicher Auflösung (≤ 10 Sekunden) über 3 Minuten nach KM-Applikation, sowie einer T1-gewichteten Sequenz zur Abbildung der Prostata, der Lymphablusswege der Prostata und des Knochenmarks des Beckenskeletts. Die Auflösung beträgt mindestens 2.1x2.1x3.5 mm bei einem auf die Prostata fokussiertem Field-of-View von maximal 250 mm. Zudem erfolgt eine aufwändige Befunderhebung gemäß der PIRADS-Klassifikation, die einen hohen zeitlichen Mehraufwand bedeutet, da neben einer standardisierten Klassifikation auffälliger Befunde in der Prostata eine Befundskizze erforderlich ist. Diese Untersuchung ist im EBM bisher nicht abgebildet und stellt eine neue Leistung dar, die derzeit nur im Rahmen der Kostenerstattung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden kann.
Die Abrechnung erfolgt zu einem verminderten Steigerungssatz von 1,3 auf Grundlage der GOÄ nach folgendem Kostenvoranschlag:

GOÄ-Nr.	Kurzlegende/Leistung	1-fach Satz	Faktor	Endbetrag	
1	Beratung – auch mittels Fernsprecher	4,66	1,3	6,06 Euro	
5720	Magnetresonanztomographie im Bereich des Abdomens und/oder Beckens	256,46	1,3	333,40 Euro	
5731	Ergänzende Serie zu den Ziffern 5700–5730 (mit/ohne KM-Einbringung)	58,29	1,3	75,78 Euro	
5733	Computergestützte Analyse	46,63	1,0	46,63 Euro	
346	KM-Einbringung mittels Hochdruck (erforderlich, um eine zeitlich präzise und gleichzeitig bzgl. der KM-Boluslänge kompakte Einbringung der zeitlich hochaufgelösten DCE-Sequenz sicherzustellen)	17,49	1,3	22,74 Euro	
	GESAMT			484,61 Euro	
	Zzgl. Sachkosten				
	Kontrastmittel			Nach Aufwand	
	Infusionsset, Transfer-Set etc. zur Kontrastmittelinjektion			Nach Aufwand	
	Porto			0,70 Euro	

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift des Versicherten)

Wichtiger Hinweis: Der Inhalt ist nach bestem Wissen und Kenntnisstand erstellt worden. Die Redaktion prüft ihn regelmäßig und passt ihn gegebenenfalls an. Gleichwohl schließen wir Haftung und Gewähr aus, da die Materie komplex ist und sich ständig wandelt. Muster dienen als Vorlage und sind individuell anzupassen.

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