Die Kosten für ein MRT in aufrechter Körperposition (Upright-MRT) und die damit verbundenen Fahrtkosten zum Arzt sind von der gesetzlichen Krankenkasse zu erstatten, wenn diese den Leistungsantrag des Versicherten zu Unrecht abgelehnt hat und dieser sich die Leistung sodann selbst privatärztlich verschafft hat. Sieht sich die Krankenkasse außerstande, dem Versicherten notwendige Leistungen anzubieten, darf das Systemversagen nicht zu dessen Lasten gehen, so das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg (Urteil vom 25.06.2019, Az. L 11 KR 4517/18 ).

Das Verhalten eines Vertragsarztes nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens um die Zulassungsentziehung ist im gerichtlichen Verfahren nicht mehr zu berücksichtigen. Wer die vertragsärztliche Fortbildung nicht binnen des vorgegebenen Fünfjahreszeitraums nachweist und auch in den folgenden zwei Jahren nicht nachholt, muss mit den Konsequenzen leben. Die bisherige sog. „Wohlverhaltens-Rechtsprechung“ wird damit ausdrücklich aufgegeben (Bundessozialgericht [BSG], Beschluss vom 13.02.2019, Az. B 6 KA 20/18 B ).

Die Prüfgremien (Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss, gemeinsam gebildet durch die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den KVen) überprüfen neben der Wirtschaftlichkeit der verordneten Leistungen (z. B. Arzneimittel-Verordnungen) auch die wirtschaftliche Erbringung ärztlicher Leistungen. Ob abgerechnete ärztliche Leistungen EBM-konform erbracht wurden, ist dagegen nicht originärer Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung – zuständig für diese Frage sind die KVen. Diese Abgrenzung verdeutlicht eine Entscheidung des Sozialgerichts (SG) Berlin (Urteil vom 13.03.2019, Az. S 83 KA 328/17 ).