von RAin Constanze Barufke, D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, db-law.de 

Die Prüfgremien (Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss, gemeinsam gebildet durch die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den KVen) überprüfen neben der Wirtschaftlichkeit der verordneten Leistungen (z. B. Arzneimittel-Verordnungen) auch die wirtschaftliche Erbringung ärztlicher Leistungen. Ob abgerechnete ärztliche Leistungen EBM-konform erbracht wurden, ist dagegen nicht originärer Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung – zuständig für diese Frage sind die KVen. Diese Abgrenzung verdeutlicht eine Entscheidung des Sozialgerichts (SG) Berlin (Urteil vom 13.03.2019, Az. S 83 KA 328/17 ).

Sachverhalt

Das SG hatte über eine im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgte Honorarkürzung zu entscheiden. Der klagende Arzt rechnete einen bestimmten Zuschlag (Chroniker-Zuschlag) weit überdurchschnittlich ab. Gemäß der Leistungsbeschreibung des EBM kann der Zuschlag für die Behandlung eines Versicherten „mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankungen“ angesetzt werden. Die sog. Chroniker-Richtlinie definiert, wer als schwerwiegend chronisch krank gilt. Die Prüfgremien zweifelten an, dass diese Voraussetzungen bei den vom Arzt behandelten Patienten erfüllt waren. Nachträglich vom Arzt gelieferte Erklärungen, welche Diagnosen/Indikationsaufträge vorgelegen hätten, könnten keine Berücksichtigung finden.

Entscheidungsgründe

Auf die Frage, ob nachträgliches Vorbringen zu Diagnosen und Indikationen zu berücksichtigen sei, kommt es nach Ansicht des SG Berlin jedoch nicht an. Es fehle bereits an der Zuständigkeit der Prüfungsstelle bzw. des Beschwerdeausschusses. Bei der Prüfung sei es einzig darum gegangen, ob die Abrechnungen des Zuschlags in Übereinstimmung mit dem Regelwerk des EBM erfolgt seien. Dies sei jedoch nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung, sondern der den KVen obliegenden Abrechnungsprüfung. Das SG gab der Klage des Arztes daher statt und hob die Honorarkürzung auf.