Verordnung von PRT-Interventionssets über SSB nicht zulässig

Mit einer aktuellen Entscheidung vom 9. Mai 2009 hat das Bundessozialbericht seine bisherige Rechtsprechung bestätigt, wonach eine Verordnung von „koaxialen Interventionssets“ über Sprechstundenbedarf (SSB) nicht zulässig ist (Az:B 6 KA 2/08 R). Die für die periradikuläre Schmerztherapie unter CT-Kontrolle benötigten Nadeln seien als Einmalkanülen zu bewerten, deren Kosten in den berechnungsfähigen Leistungen für die Schmerztherapie enthalten seien; die Sets müssen von den Vertragsärzten also auf eigene Kosten angeschafft werden. Eine Verordnung als SSB zulasten der Krankenkassen sei nicht zulässig, weil auf diese Weise eine Doppelvergütung erfolgen würde. Etwas anderes gilt nur, wenn eine KV in ihrer SSB-Vereinbarung ausdrücklich den Bezug von PRT-Sets als SSB vereinbart hat.

BSG: Kein Vertrauensschutz auf Aussage der KV

Die BSG-Entscheidung ging zurück auf eine Gemeinschaftspraxis, die in den Quartalen IV/1997 bis III/1998 koaxiale Interventionssets als SSB verordnet hatte. Die Krankenkasse, zu deren Lasten SSB verordnet worden war, verlangte vom zuständigen Prüfungsausschuss, wegen der Verordnungen einen Regress gegen die Gemeinschaftspraxis festzusetzen. Der Ausschuss entsprach diesen Anträgen.

Hiergegen wandte sich die Gemeinschaftspraxis: Sie hätte auf ein Schreiben ihrer KV aus dem Jahre 1999 vertrauen dürfen, wonach die Verordnungsweise der Interven­tionssets korrekt war. Der von der Gemeinschaftspraxis angerufene Beschwerdeausschuss schloss sich dieser Auffassung noch an. Die Gerichte hingegen – so auch letzt­instanzlich das BSG – kamen zu einer anderen Auffassung: Auf Vertrauensschutz könnten sich die Ärzte nicht berufen. Das Schreiben der KV stelle lediglich einen Diskussionsbeitrag dar und sei im Übrigen erst nach Ablauf des im Urteilsfall streitigen Zeitraums verfasst worden.

Die Festsetzung eines Regresses wegen unzulässiger SSB-Verordnungen setzt nach Auffassung des BSG kein Verschulden des Vertragsarztes voraus. Ob Konstellationen denkbar sind, in denen eine Regressfestsetzung ausscheidet, weil der Vertragsarzt darauf vertrauen durfte, dass seine SSB-Verordnungen rechtmäßig sind, bedurfte keiner generellen Entscheidung. Hier jedenfalls seien die Voraussetzungen, unter denen ein derartiger Vertrauensschutz in Betracht kommen könnte, nicht erfüllt.

Die Rechtsprechung des BSG zum Vertrauensschutz des Vertragsarztes bei der nachträglichen Korrektur rechtswidriger Honorarbescheide könne auf Verordnungsregresse nicht übertragen werden, weil hier kein „Verwaltungsakt“ – also eine Einzelfallentscheidung – erginge. Die Zulässigkeit von SSB-Verordnungen könne nur nachträglich geprüft werden; auf das Ergebnis dieser Prüfung, die im Rahmen bestimmter Fristen erfolgen muss, zu warten, sei dem Vertragsarzt zumutbar. Im Übrigen komme bei SSB-Regressen der Position der Krankenkassen als Kostenträger erhebliche Bedeutung zu. Diese sei aber zur Verordnungsfähigkeit der Sets als SSB nicht befragt worden.