In den letzten Jahrzehnten hat die Medizin große Fortschritte erreicht. Die Erfolge wurden unter anderem durch Einführung neuer Diagnose- und Therapieverfahren erzielt, die aber auch neue, bisher unbekannte Gefahren für die Beteiligten mitbrachten. Auf diese neuen Risiken muss reagiert werden. Risikomanagement soll helfen, die existenten Gefahren frühzeitig zu erkennen und möglichst zu beseitigen. Hierbei sind sowohl Risiken für die Patienten als auch für die Mitarbeiter und die gesamte Abteilung zu berücksichtigen.

Risikogruppen

Generell lassen sich die Gefahren, denen die oben aufgeführten Gruppen ausgesetzt sind, in drei Gruppen einteilen:

Gruppe 1: Alltägliche Risiken

Diese Risiken sind nicht spezifisch für den medizinischen Bereich und treten überall auf (Beispiel: Verletzungen durch Sturz infolge Stolpern). Hauptverantwortlich für die Einschätzung und Beseitigung solcher Gefahrenquellen ist der Arbeitssicherheitsbeauftragte der Einrichtung. Die Aufgabe Leitender Ärzte ist es, auf die Umsetzung der von dem Beauftragten erstellten Regeln zu drängen.

Gruppe 2: Spezielle Risiken

Diese Risiken sind spezifisch für den Bereich der medizinischen Einrichtung und steigen mit zunehmender Komplexität der Abläufe an (Beispiel: Kontrastmittelallergie bei einer radiologischen Untersuchung). Diese Risiken sollten im klinischen Risikomanagement bearbeitet werden.

Gruppe 3: Politisierte Risiken

Hier finden sich Gefahren mit unklarem Gefahrenpotenzial, deren Abwehr als gesellschaftliche Aufgabe angesehen wird (Beispiel: Schäden durch Kraftwerke oder allgemeine Umweltschäden). Die Gruppe 3 entzieht sich im Allgemeinen weitgehend dem direkten Einfluss eines Arztes und soll hier nicht weiter besprochen werden.

Planungs- und Ausführungsfehler

Eine weitere nützliche Unterscheidung ist die zwischen Planungs- und Ausführungsfehlern. Beide Gruppen haben verschiedene Ursachen und müssen unterschiedlich angegangen werden.

• Bei Planungsfehlern werden falsche Ziele angestrebt, das heißt, es werden Tätigkeiten eingeleitet, die der gegebenen Situation nicht angemessen sind. Beispiele sind hier Fehler in der Indikationsstellung oder bei der Auswahl des Diagnose- oder Therapieverfahrens. Risiken durch diese Fehler werden durch Regelungen wie Verfahrensanweisungen oder SOPs (Standard Operating Procedures) gemildert.

• Bei Ausführungsfehlern wird die zunächst korrekte Planung nicht richtig umgesetzt. Beispiel hierfür sind vermeidbare Komplikationen im Rahmen der Diagnostik oder Therapie. Die Risiken aus dieser Fehlerquelle sind durch Fortbildung von Mitarbeitern oder Supervisionen angehbar.

Risiken identifizieren und ­beseitigen

Risikomanagement muss Bestandteil der Organisation jeder medizinischen Einrichtung sein und systematisch erfolgen. Um möglichst effizient zu arbeiten, sollten im Risikomanagement vorhandene Strukturen genutzt werden. Hier bieten sich beispielsweise der ­QM-Beauftragte, die Hygienefachkraft oder die Fachkraft für Arbeitssicherheit als Hilfen an.

In der seit 2008 vorhandenen ISO 31000 wird Risikomanagement als Aufgabe der Führung verstanden, die in einem sogenannten Top-down-Ansatz erfüllt werden muss. Das bedeutet, der Anstoß für alle Aktivitäten und die Vorgabe von Arbeitsinhalten muss durch den Chefarzt erfolgen. Generell schlägt die Norm für die vorbeugende Wagnisvermeidung folgende Ablaufschritte vor:

1. Risikomanagement in der Abteilung einführen

2. Risiken finden

3. Risiken analysieren

4. Risiken bewerten

5. Risiken beseitigen

Begleitet wird dieser Prozess von intensiver Kommunikation mit allen Beteiligten. Das „Bewusstmachen“ von Gefahren ist der wichtige erste Schritt zu ihrer Beseitigung.

Weiterhin müssen Umsetzung und Wirksamkeit der getroffenen Maßnahmen regelmäßig überprüft werden. Dies ist erforderlich, um ein Zurückfallen von Mitarbeitern in alte Gewohnheiten zu verhindern und auch festzustellen, ob durch die umgesetzten Schritte auch das gewünschte Ergebnis erreicht wird.

Wie sollte ­vorgegangen werden?

Zunächst müssen Chefärzte allen Mitarbeitern ihrer Abteilung bekanntgeben, wenn sie die Einführung eines Risikomanagements wünschen. Dann sollte ein Mitarbeiter der Einrichtung mit der Organisation beauftragt werden. Häufig werden zu Beginn eines solchen Projektes auch externe Beratungsfirmen eingebunden. Wenn diese eine professionelle Risikobeurteilung erstellen und die entsprechenden Maßnahmen anregen, kann das eine wichtige Hilfe sein. Unabdingbar ist eine solche Unterstützung allerdings nicht.

Im nächsten Schritt müssen die vorhandenen Risiken identifiziert werden. Es hat sich aber gezeigt, dass auch die Mitarbeiter sehr wohl um die Gefahren in ihren Bereichen wissen. Hier kann durch eine Befragung wertvolles Material für die Weiterarbeit gefunden werden.

Beispiel

Eine Mitarbeiterin kann sich daran erinnern, dass bei einer geplanten Untersuchung zwei ältere Patienten verwechselt wurden. Der erste, der verwirrt war, hatte die Frage nach seiner Identität falsch beantwortet, weil ihm der Name des anderen vorgelesen wurde und er dies mit einem „ja“ bestätigte. Folge war, dass bei ihm kein Rö-Thorax stattfand, sondern das Handgelenk geröntgt wurde.

Nach der Identifikation eines Risikos muss in einer Arbeitsgruppe, die aus Beteiligten der bezogenen Bereiche besteht, jedes gefundene Risiko zunächst genau definiert und analysiert werden. Die Bewertung kann zum Beispiel in zwei Dimen­sionen erfolgen:

1. Wie wahrscheinlich ist es, dass die unerwünschte Situation auftritt?

2. Wie schwer sind die Folgen der aufgetretenen Situation?

Anschließend wird ein Vorschlag erstellt, wie das Risiko in Zukunft vermieden werden soll.

Beispiel

Ein möglicher und sehr einfacher Vorschlag, die oben beschriebene Verwechselung in Zukunft zu vermeiden, könnte beispielsweise sein, Patienten nicht mehr zu fragen: „Sind Sie Herr Meier?“, sondern die offene Fragen: „Wie heißen Sie?“ und „Wann wurden Sie geboren?“ zu stellen.

Solche Regelungen werden dann durch den Leitenden Arzt in Kraft gesetzt. Nach Freigabe der neuen Regelungen durch diesen müssen sie dem Team bekannt gegeben werden. Es empfiehlt sich, neben dem reinen Inhalt der Anweisungen auch eine kurze Begründung für das Vorgehen zu geben. Dies steigert die Akzeptanz bei den Mitarbeitern in der Regel deutlich. Nach einem angemessenen Zeitraum muss dann geprüft werden, ob die ergriffenen Schritte tatsächlich die gewünschte Wirkung hatten und die Gefahrensituation nicht mehr oder deutlich seltener aufgetreten ist.

Risikomanagement und CIRS-Systeme

CIRS (Critical Incident Reporting Systems) stammen ursprünglich aus der Luftfahrt. Da hier nach Eintreten einer Katastrophe die retrospektive Analyse des Geschehens oft schwer und gar nicht möglich ist, werden hier seit längerem die „Beinahe-Katastrophen“ zur Analyse herangezogen. Aus ihnen soll gelernt werden, wie in Zukunft ähnliche Abläufe zu verhindern sind.

Auch in der Medizin bieten sich Fehlerketten zur Analyse an, die nicht zum Schaden geführt haben, aber zum Schaden hätten führen können. Bei ausgebliebenen Folgen können die Sachverhalte leichter und in der Regel ohne äußeren forensischen Druck aufgearbeitet werden. Prinzipiell können die Daten über solche Vorgänge sowohl intern als auch extern gespeichert werden.

Für die zweite Variante existieren inzwischen mehrere Internet-Portale. Die externe Speicherung hat Vorteile: Es kommt schnell ein großer Pool von Fallbeschreibungen zustande, aus denen alle lernen können – und eine Nutzung der Daten gegen die berichtende Klinik durch Dritte ist wegen der erfolgten Anonymisierung nicht möglich. Einen Nachteil haben CIRS-Datenbanken im Internet allerdings auch: Es ist teilweise sehr schwer, die Abläufe aus fremden Abteilungen auf die eigene Situation zu übertragen.

Da die Meldesysteme zurzeit sehr in Mode gekommen sind, werden sie oft mit Risikomanagement gleichgesetzt. Das ist jedoch vorkommen falsch: CIRS kann ein wichtiger Teilaspekt des Risikomanagements sein, es darf aber keinesfalls mit diesem gleichgesetzt werden.

Nicht nur medizinische Risiken

Neben den klinischen Risiken, für die vorrangig Leitende Ärzte zuständig sind, existieren für Praxen und Krankenhäuser heute auch andere spezifische Gefahren. Sind Sie zum Beispiel auf einen größeren Forderungsausfall durch Insolvenz einer Krankenkasse vorbereitet?

Risikomanagement in Kürze

Risikomanagement (RM) ist eine wichtige Aufgabe für Abteilungsleitungen. Vorhandene Ressourcen wie QM, Arbeitssicherheit und Hygiene können für das RM genutzt werden. Es werden neben den Risiken des täglichen Lebens die spezifisch medizinischen und die politisierten Risiken unterschieden. RM läuft in den Schritten Risiken identifizieren, analysieren, bewerten und beseitigen ab. Die ergriffenen Maßnahmen sollten allen Mitarbeitern bekanntgemacht und ihre Hintergründe erklärt werden. Die Wirksamkeit der Maßnahmen sollte nach angemessener Zeit evaluiert werden. CIRS ist ein Teil des RM und mit diesem nicht gleichzusetzen.

Internet-Links für die Homepage:

• www.aek-wl.cirsmedical.de/

• www.cirsmedical.de/

• www.helios-kliniken.de/klinik/erfurt/fachabteilungen/klinik-fuer-anaesthesie-intensivmedizin-und-schmerztherapie/nachrichten/kampagne-gemeinsam-fuer-mehr-sicherheit-medizinisches-risikomanagement-bei-helios.html

• www.online-artikel.de/article/risikomanagement-im-krankenhaus-26301-1.html

• www.mediclin.de/Portaldata/2/Resources/pdf_cp/presse/artikel/2008/ku_Risikomanagement.pdf

• www.wi.hs-wismar.de/~wdp/2005/0507_Pippig.pdf