Vor mehr als zehn Jahren wurde die MRM für einen sehr eng begrenzten Indikationsbereich als Kassenleistung in den EBM aufgenommen (Nr. 34431 EBM). Über die MRM als diagnostische Maßnahme zur Entdeckung von Mammatumoren ist seitdem viel berichtet worden. Auch in der Laienpresse finden sich immer wieder Beiträge zur Wertigkeit dieser Untersuchungsmethode. Besonders hervorgehoben wird dabei häufig, dass die MRM – im Gegensatz etwa zum CT oder zur Mammographie – mit keiner Strahlenbelastung verbunden ist. Viele Patientinnen erbitten daher zur Abklärung eine MRM, sei es zur Verifizierung eines vermeintlichen Tumors, sei es als präventive Untersuchung. 

MRM – eine Leistung mit ­Konfliktpotenzial

Problematisch ist, dass bei Patientinnen, die auf Überweisung zur Durchführung einer MRM in der radiologischen Praxis erscheinen, häufig die Indikationen zur Erbringung dieser Leistung zulasten der GKV nicht oder nicht ausreichend abgeklärt sind. Insbesondere wenn der überweisende Arzt den Verdacht auf eine Tumorerkrankung der Mamma geäußert hat, kommt der Radiologe nicht umhin, den Patientinnen verdeutlichen zu müssen, dass zur weiteren Diagnostik eine MRM nicht als GKV-Leistung, sondern nur gegen Privatliquidation als IGeL erbracht werden kann. 

Häufig ist es in derartigen Fällen nicht einfach, dies den betroffenen Patientinnen klar zu machen. Hilfreich kann es sein, die Leistungslegende zu Nr. 34431 EBM vorzulegen und zu erläutern, um so zu verdeutlichen, dass die MRM bei nicht vorliegenden Indikationen ­allenfalls als IGeL angeboten werden kann. 

Indikationen für die MRM als GKV-Leistung

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die MRM in die Richtlinien „Methoden vertragsärztliche Versorgung“ in die Anlage 1 „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ aufgenommen. Die in der Anlage 1 festgelegten Indikationen wurden in die Leistungslegende zu Nr. 34431 übernommen. MRM sind demnach zulasten der GKV nur berechnungsfähig 

• zum Rezipausschluss (frühestens sechs Monate nach der Operation oder zwölf Monate nach Beendigung der Bestrahlungstherapie) eines histologisch gesicherten Mammakarzinoms nach brusterhaltender Therapie,

• nach Wiederaufbauplastik für den Fall, dass eine vorausgegangene mammographische und sonographische Untersuchung die Dignität des Rezipverdachtes nicht klären konnte oder

• zur Primärtumorsuche bei axillären Lymphknotenmetastasen, deren histologische Morphologie ein Mammakarzinom nicht ausschließt, wenn ein Primärtumor weder klinisch noch mittels mammographischer und sonographischer Untersuchung dargestellt werden konnte.

Voraussetzung für die MRM ist somit, dass jeweils vorab durch eine Mammographie und Sonographie der Versuch einer weiteren Abklärung durchgeführt wird. Die mammographische bzw. sonographische Untersuchung muss allerdings nicht zwingend durch den Radiologen vorgenommen werden, der die MRM erbringt. Hier können auch die Untersuchungsergebnisse anderer Ärzte als Grundlage für die MRM beigezogen werden. 

Paradox: Laut Leistungs­legende ist die Nr. 34431 nur für die MRM der weiblichen Brustdrüse berechnungsfähig. Streng genommen können somit die sehr seltenen Fälle eines Mamma-CA bei Männern nicht dieser Untersuchung zugeführt werden. Das sollte aber niemanden davon abhalten, bei entsprechender Indikation dennoch die Nr. 34441 bei Männern abzurechnen. In der Regel gibt es dann keine Erstattungsprobleme. 

Dokumentation und Prüfung der Abrechnung der MRM

Im Rahmen der Qualitätssicherung und als Plausibilitätsprüfung werden auch die Abrechnungen der ­Radiologen regelmäßig geprüft. In die Plausibilitätsprüfung werden nach dem Zufallsprinzip zwei Prozent der abrechnenden Ärzte pro Quartal einbezogen. 

Bei Abrechnung der Nr. 34431 EBM für die MRM ist für die Prüfgremien zunächst nicht feststellbar, ob die entsprechenden Indikationen zur Durchführung vorgelegen haben. In der Regel wird die Abrechnung der Nr. 34431 ohne weitere Umstände akzeptiert. Dennoch sollten bei Abrechnung der MRM nach Nr. 34431 EBM unbedingt in jedem Fall die Indikationen für diese Leistung exakt dokumentiert werden. Denn bei einer Qualitätssicherungs- oder Plausibilitätsprüfung muss der betroffene Radiologe die rechtfertigenden Indikationen zur Durchführung der Leistung nach Nr. 34431 belegen können. Erfahrungsgemäß wird insbesondere dann eine Prüfung der sachgerechten Abrechnung der Nr. 34431 durchgeführt, wenn ein Radiologe diese Untersuchung deutlich häufiger abrechnet als andere Radiologen, die diese Leistung ebenfalls erbringen. 

MRM als IGeL

Mit der Aufklärung darüber, dass die MRM nur in Ausnahmefällen bei bestimmten Indikationen GKV-Leistung ist, kann der Radiologe das Angebot verbinden, diese Leistung gegen Privatliquidation als IGeL zu erbringen. Da die MRM als IGeL mit Abrechnung nach der GOÄ für die Patientin mit erheblichen Kosten verbunden ist, ist es besonders wichtig, diese vorab entsprechend zu informieren. Entschließt sie sich dann zur Durchführung der MRM als IGeL, sollte der Radiologe unbedingt vorab einen schriftlichen Behandlungs­vertrag abschließen. 

In diesem sind auch die voraussichtlichen Kosten der Untersuchung anzugeben – am besten mit Benennung der zur Abrechnung gelangenden GOÄ-Positionen mit Steigerungsfaktor und Endbetrag. Der schriftliche Behandlungsvertrag sollte ausdrücklich auch den Hinweis enthalten, dass die MRM auf Wunsch der Patientin als IGeL erbracht wird und dass die Gesetz­lichen Krankenkassen nicht verpflichtet sind, die anfallenden Kosten zu erstatten. 

Um langwierigen Erörterungen vorzubeugen, empfiehlt es sich – und so handhaben es viele Radiologen – eine schriftliche Aufklärung zur Durchführung der MRM als IGeL vorzubereiten und diese den betroffenen Patientinnen auszuhändigen. 

Nach der GOÄ kann die MRM zum Beispiel mit der Kombination folgender Positionen abgerechnet werden: 

Da die Patientin auch die Kosten für das eingesetzte Kontrastmittel tragen muss, sollten diese ebenfalls vorab benannt werden. Für die MRM werden gadoliumhaltige KM eingesetzt, wobei nur solche verwendet werden dürfen, die für die Indikation MRM zugelassen sind. Die Kosten betragen, abhängig vom Körpergewicht der Patientin, etwa 50 bis 80 Euro.