Krankenkasse muss Kosten für privatärztliche Upright-MRT-Untersuchungen tragen

von RAin Dina Gebhardt, Kanzlei am Ärztehaus, Münster,kanzlei-am-aerztehaus.de

 Die Kosten für ein MRT in aufrechter Körperposition (Upright-MRT) und die damit verbundenen Fahrtkosten zum Arzt sind von der gesetzlichen Krankenkasse zu erstatten, wenn diese den Leistungsantrag des Versicherten zu Unrecht abgelehnt hat und dieser sich die Leistung sodann selbst privatärztlich verschafft hat. Sieht sich die Krankenkasse außerstande, dem Versicherten notwendige Leistungen anzubieten, darf das Systemversagen nicht zu dessen Lasten gehen, so das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg (Urteil vom 25.06.2019, Az. L 11 KR 4517/18 ).

Sachverhalt

Ein gesetzlich krankenversicherter Patient mit einem Schwerbehindertenausweis und dem Pflegegrad 3 litt an Multipler Sklerose und war aufgrund der Lähmung beider Beine auf einen Rollstuhl angewiesen. Er beantragte bei seiner Krankenkasse unter Vorlage eines Kostenvoranschlags einer Privatpraxis die Übernahme der Kosten

  • von vier Upright-MRT-Untersuchungen der LWS, BWS, HWS und des Schädels,
  • der Fahrten zum Arzt und
  • der Hotelübernachtung.

Den Antrag begründete er mit der drastischen Verschlechterung seines Gesundheitszustands. Aufgrund der Beugespastik seiner Beine seien MRT in liegender Position nicht möglich. Die Kasse lehnte die Kostenübernahme unter Hinzuziehung eines MDK-Gutachtens ab. Die MRT-Untersuchungen wurden dennoch durchgeführt. Der Widerspruch des Versicherten gegen die Ablehnung der Kostenübernahme wurde zurückgewiesen; seine daraufhin erhobene Klage blieb zunächst erfolglos.

Entscheidungsgründe

Nach Ansicht des LSG hat die Krankenkasse dem Versicherten die Kosten der Upright-MRT nebst Fahrtkosten jedoch zu erstatten. Hat eine Krankenkasse eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dem Versicherten dadurch Kosten für die selbstbeschaffte Leistung entstanden, sind diese von der Kasse zu erstatten, befand das Gericht.

Die streitigen Upright-MRT seien nach dem EBM abrechenbare Leistungen. Dass diese angesichts der entsprechenden Geräteausstattung überwiegend in Privatpraxen angeboten würden, stehe dem Selbstbeschaffungsrecht der Versicherten bei einer ungerechtfertigten Ablehnung nicht entgegen. Die Versicherten müssten sich notwendige Leistungen erst recht beschaffen können, wenn diese im GKV-System nicht zur Verfügung stehen. Alternativleistungen seien dem Patienten nicht zumutbar gewesen. Eine Myelografie hätte zu keinem vergleichbaren Ergebnis geführt. Auch ein MRT im Liegen unter Vollnarkose sei aufgrund des damit verbundenen stationären Aufenthalts weder zumutbar noch erfolgversprechend.

Weiterhin bestätigte das LSG einen Anspruch des Versicherten auf die Übernahme der Fahrtkosten zu dem durchführenden Arzt. Die Kosten seien erstattungsfähig, wenn ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“ vorgelegt wird. Die Kosten für die Hotelübernachtung seien wiederum nicht zu erstatten, da es an einer entsprechenden Rechtsgrundlage mangele.

Praxistipp

Der behandelnde, die Indikation stellende Arzt sollte den GKV-Patienten darauf hinweisen, dass das Upright-MRT eine Kassenleistung ist. Dabei darf er wiederum nicht vergessen, den Patienten auch darauf aufmerksam zu machen, dass die Kostenübernahme einer privatärztlichen Behandlung nur erfolgt, sofern der Versicherte vorher einen Antrag bei seiner Krankenkasse gestellt hat.

 

Fazit

Sofern die medizinische Indikation gegeben ist, hat der GKV-Patient einen Anspruch auf Durchführung eines Upright-MRT. Das Upright-MRT stellt keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar, sondern ist eine nach EBM abrechenbare Leistung. Kann ein Upright-MRT von keinem vertragsärztlichen Leistungserbringer erbracht werden, kann sich der Versicherte diese Leistung bei einem Privatarzt selbst beschaffen und die Erstattung der Kosten von seiner Krankenkasse verlangen.