von RA Lucas Augustyn, Münster, Voß.Partner, Münster, voss-medizinrecht.de

Das Sozialgericht (SG) Karlsruhe hat die Erstattungsklage einer Patientin gegen ihre Krankenkasse, mit der sie die Kostenübernahme für eine PET/CT zur frühzeitigen Erkennung von Metastasen nach einer operativen Entfernung eines Basalzellkarzinoms erwirken wollte, abgelehnt.

Sachverhalt

Der Klägerin war die Diagnostik über die PET/CT von ihrer Radiologin als das beste Verfahren zur Früherkennung von Metastasen nach einem Basalzellkarzinom empfohlen worden. Ihr war daher daran gelegen, speziell diese Art der Diagnostik durchzuführen, obwohl auch andere Verfahren zur Verfügung standen. Die PET/CT-Diagnostik ist für die Erkrankung der Klägerin nicht Teil des EBM. Es liegt auch keine Empfehlung des G-BA vor, das Verfahren in den Katalog der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) aufzunehmen. Über diesen Weg sind auch Leistungen, die nicht im EBM aufgeführt sind, erstattungsfähig. Die Klägerin stellte dennoch einen Antrag auf Übernahme der Kosten der Behandlung, den ihre Krankenkasse ablehnte. Hiergegen klagte sie.

Entscheidungsgründe

Eine Übernahme der Kosten kam aufgrund der beschriebenen Umstände nur noch über eine enge Ausnahmeregelung in Betracht. Nach dieser ist eine Leistung auch dann erstattungsfähig, wenn der Patient an einer lebensbedrohlichen Krankheit leidet, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht und die nicht ganz entfernt liegende Chance auf zumindest eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Im Fall der Klägerin waren diese Voraussetzungen nicht erfüllt, so das Gericht. Zwar können auch diagnostische Maßnahmen grundsätzlich nach der Ausnahmeregelung erstattungsfähig sein, obwohl über diese häufig erst in Erfahrung gebracht wird, ob eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt. Nötig sei aber dann, dass bereits ein begründeter Verdacht im Einzelfall bezüglich des Vorliegens einer solchen Erkrankung besteht. Die reine routinemäßige Kontrolle bei der Klägerin reiche hierfür nicht aus. Das Gericht fügte weiterhin hinzu, dass es für die Erstattungsfähigkeit nicht darauf ankomme, ob durch die Diagnostik eine lebensbedrohliche Krankheit gefunden werde oder nicht. Es sei allein danach zu beurteilen, welche Anhaltspunkte vor der Untersuchung vorliegen.