von RAin und FAin für MedR Julia Godemann, Dierks + Bohle Rechtanwälte, Düsseldorf, www.db-law.de 

Die Gewährung des Zuschlags für Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) nur auf Regelleistungsvolumina (RLV) und nicht auch auf die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina (QZV) für das Quartal III/2010 durch die KV Bayerns (KVB) ist rechtmäßig gewesen – auch bei Radiologen. So hat das Sozialgericht (SG) München mit Urteil vom 21. Oktober 2014 (Az. S 38 KA 1014/13) entschieden.

Der Fall 

Eine radiologische überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft wandte sich gegen die RLV-/QZV-Zuweisung sowie den Honorarbescheid für das Quartal III/2010. Sie rügte insbesondere, dass die KVB den Kooperationszuschlag nur auf RLV, nicht aber auf die QZV gewährt. Damit seien die Radiologen gegenüber anderen Fachgruppen ohne sachliche Rechtfertigung erheblich benachteiligt, weil viele der radiologischen Leistungen mit Einführung der QZV zum Quartal III/2010 im Rahmen von QZV vergütet würden.

Die Entscheidung 

Dieser Auffassung folgte das SG nicht. Der Honorarvertrag der KVB entspräche den Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 28. März 2010 unter Teil F I 1.3.1. Danach werde zur Förderung von BAG nur das RLV für fach- und schwerpunktgleiche BAG (und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Arztgruppe) um 10 Prozent erhöht.

Die Nichtgewährung des Kooperationszuschlags auf QZV verstoße auch nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Es würden weder andere Radiologen noch andere kooperierende Fachgruppen einen BAG-Zuschlag auf ihr QZV erhalten. Auch sei der weite Gestaltungsspielraum von Bewertungsausschuss und Gesamtvertragspartnern zu beachten. Es sei kaum umsetzbar und praktikabel, die Gewährung eines Kooperationszuschlags vom Umfang der QZV-Leistungen einer Fachgruppe abhängig zu machen. Zudem seien „Unstimmigkeiten“ bei den neu eingeführten QZV als „Anfangs- und Erprobungsregelungen“ hinzunehmen.

Urteil erkennt Benachteiligung der Radiologen nicht an 

Tatsächlich unterscheiden sich Radiologen im Rahmen der QZV-Zuweisung erheblich von anderen Fachgruppen, weil der größte Vergütungsanteil in QZV liegt. Damit werden die Radiologen gegenüber den Fachgruppen benachteiligt, die größtenteils RLV-relevante Leistungen erbringen. Mit diesen Aspekten hat sich das Urteil jedoch nicht ausreichend auseinandergesetzt. Eine Regelung, die Radiologen eindeutig benachteiligt und deshalb gegen höherrangiges Recht verstößt, kann auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer „Anfangs- und Erprobungsregelung“ gerechtfertigt sein.

Regelungen zum Kooperationszuschlag im bundesweiten Kontext 

Auch wenn das Urteil kritikwürdig erscheint, so muss doch festgestellt werden, dass die Regelungen in Bayern sich so oder ähnlich in den meisten anderen KVen wiederfinden. Zum Hintergrund:

Im Zeitraum der Quartale I/2009 bis einschließlich IV/2011 erfolgte die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen auf der Grundlage von RLV bzw. ab dem Quartal III/2010 zusätzlich auf der Grundlage von QZV. Seit dem Quartal I/2012 erlassen die KVen wieder Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) unter Beachtung von Vorgaben der KBV im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen nach gesetzlichen Vorgaben des § 87b SGB V.

Bei der Festsetzung ihres HVM sind die KVen an höherrangiges Recht gebunden. Hierzu gehören insbesondere die Vorgaben der KBV, der Bundesmantelvertrag und der EBM, der als Bestandteil des Bundesmantelvertrags Vorrang gegenüber regionalen Regelungen hat. Nach § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V hat die KBV unter anderem Vorgaben zur angemessenen Berücksichtigung einer kooperativen ärztlichen Behandlung der Patienten zu machen. Daher sehen die KBV-Vorgaben in Teil D vor, dass die KVen prüfen, ob Tatbestände für eine angemessene Berücksichtigung der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür vorgesehenen Versorgungsformen bei der Honorarverteilung vorliegen. Wird dies bejaht, können die KVen zur Förderung der gemeinsamen vertragsärztlichen Versorgung das zu erwartende praxisbezogene Honorar erhöhen.

Viele KVen haben die bis Ende 2011 geltenden Regelungen über Kooperationszuschläge in ihren HVM fortgeführt. Wie bereits vor dem Quartal I/2012 werden diese jedoch (soweit ersichtlich) nach wie vor ausschließlich auf die RLV und nicht auch auf die QZV gewährt. Gegen die KBV-Vorgaben zur Berücksichtigung der kooperativen Behandlung von Patienten verstößt dies wohl nicht, denn diese schreiben nicht vor, dass der Kooperationsgrad auf RLV und QZV zu gewähren ist. Auch die gesetzliche Regelung in § 87b Abs. 2 Satz 2 SGB V sieht lediglich vor, dass ein HVM der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen hat.

Prinzip der gleichmäßigen Vergütung ist zu beachten 

In der Ausgestaltung der Regelung steht den KVen zwar ein Spielraum zu. Aufgrund der berufsregelnden Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften dürfen die KVen die Verteilung allerdings nicht völlig frei nach ihrem Ermessen gestalten. Sie sind vielmehr an den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit gebunden (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz). Von einer Verletzung dieses Grundsatzes ist auszugehen, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw. Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist. Die KVen können von diesem Grundsatz nur abweichen, wenn diese Abweichung sachlich gerechtfertigt ist (vgl. BSG, Urteil vom 7.2.1996 – Az. 6 RKa 68/94).

Zumindest nach Auffassung des SG München stellt die Nichtgewährung des Kooperationszuschlags auf QZV aber keine Ungleichbehandlung von Radiologen gegenüber anderen Fachgruppen dar, die größtenteils RLV-relevante Leistungen erbringen, sodass es insoweit auch keiner sachlichen Rechtfertigung bedarf.