Nach Ablauf der Frist zur Abgabe der Quartalsabrechnung ist nicht nur grundsätzlich die nachträgliche Geltendmachung einer Gebührenordnungsposition des EBM ausgeschlossen, sondern auch die nachträgliche Umsetzung einzelner Positionen in bereits abgerechneten Behandlungsfällen. So hat das Landessozialgericht (LSG) Bayern mit Urteil vom 25. März 2015 (Az. L 12 KA 37/13) entschieden. Das Urteil verdeutlicht einmal mehr, wie schwierig es ist, nachträglich Honoraransprüche durchzusetzen.

Der Fall  

Eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) hatte für diabetologische Leistungen aus einer geschlossenen DMP-Vereinbarung Gebührennummern angesetzt, die für das betreffende Quartal bereits durch neuere Abrechnungsnummern ersetzt waren. Nach deren Streichung durch Richtigstellungsbescheid beantragte sie eine Korrektur dieser fälschlich angesetzten Positionen in die geltenden neuen Abrechnungsziffern.

Das Urteil 

Anders als die Vorinstanz wies das Bayerische LSG dieses Ansinnen vollumfänglich zurück und begründet dies vor allem mit Verweis auf die Rechtsprechung zum Abrechnungsausschluss des Bundessozialgerichts. Demnach gilt: Wenn Abrechnungsbestimmungen vorsehen, dass die Abrechnungen innerhalb festgesetzter – meist sehr knapp bemessener – Fristen einzureichen sind, handelt es sich um wirksame materielle Ausschlussfristen. So solle eine möglichst zügige und vollständige Verteilung der Gesamtvergütung gesichert werden. Ein Anspruch auf Honorierung verfristeter Abrechnungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung bestehe daher grundsätzlich nicht.

Diesem nachträglichen Abrechnungsausschluss unterfalle auch die – hier geltend gemachte – nachträgliche Umsetzung einzelner Ziffern in bereits abgerechneten Behandlungsfällen. Diese sei nicht anders zu behandeln als die nachträgliche Geltendmachung einer Gebührenziffer. Da die Kürzung des Honorarvolumens hier zudem nur 3,5 Prozent betrage, sei diese auch nicht unverhältnismäßig.

Fristen für Quartalsabrechnungen beachten! 

Mit dieser LSG-Entscheidung wird deutlich, dass bereits die originäre Quartalsabrechnung nicht nur zwingend innerhalb der Ausschlussfrist, sondern auch hinsichtlich der angesetzten Gebührenziffern für die abgerechneten Behandlungsfälle höchst sorgfältig und penibel gehandhabt werden muss. Optionen zur nachträglichen Abrechnungskorrektur sind verschwindend gering. Selbst wenn die Abrechnungsfehlerhaftigkeit auf nicht sofort erkennbaren technischen Störungen beruht, wird die Unverhältnismäßigkeit der Nichthonorierung erst ab einer Überschreitung von 50 Prozent des Gesamthonorars angenommen (LSG Bayern, Urteil vom 12.11.2014, Az. L 12 KA 58/13).