Die Abrechnung vorstationärer Leistungen durch den Krankenhausradiologen

von RA und FA für Arbeits- und Medizinrecht, Dr. Tilman Clausen, Hannover, www.armedis.de 

Vorstationäre Leistungen sind grundsätzlich auch als wahlärztliche Leistungen berechenbar (§ 17 KHEntgG). Wenn sich im Rahmen der vorstationären Behandlung herausstellt, dass eine vollstationäre Behandlung nicht erforderlich ist und dies eigentlich auch bereits durch den einweisenden Arzt hätte geklärt werden können, stellt sich für Krankenhäuser und Krankenhausärzte die Frage, ob dennoch eine vorstationäre Behandlung abgerechnet werden kann. Anhand eines aktuellen Falls wird nachfolgend dargestellt, worauf es bei der Klärung dieser Frage ankommt.

Der Fall 

Ein in einem süddeutschen Krankenhaus tätiger Gefäßchirurg hatte viele Jahre über eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 116 SGB V verfügt, die aber durch den Zulassungsausschuss 2012 nicht verlängert worden war. Gleichwohl wurden ihm auch nach dem Verlust seiner Ermächtigung von den niedergelassenen Ärzten der Umgebung in fast gleichbleibendem Umfang Patienten mit einer Verordnung über Krankenhausbehandlung zugewiesen.

Bei den Untersuchungen stellte der Gefäßchirurg in vielen Fällen fest, dass für die Beantwortung der Frage, ob eine vollstationäre Krankenhausbehandlung erforderlich ist, eine weitere diagnostische Abklärung erforderlich ist. Zu diesem Zweck schickte er die Patienten zu dem in seinem Krankenhaus tätigen Chefarzt für Radiologie. Anschließend rechneten er und der Krankenhausradiologe bei Privatpatienten die vorstationäre Behandlung als ärztliche Wahlleistungen ab. Im Übrigen erfolgte die Abrechnung nach § 115 a SGB V, der die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus regelt. Nach einiger Zeit wurden beide Ärzte von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung angeschrieben und unter Hinweis darauf, dass sie an der vertragsärztlichen Versorgung nicht teilnahmeberechtigt sind, zur Stellungnahme aufgefordert.

Zur Unterstützung schalteten die Ärzte einen Rechtsberater ein. Sie teilten ihm mit, sie wären im Rahmen der von ihnen erbrachten vorstationären Leistungen relativ oft zu dem Ergebnis gekommen, dass ihre niedergelassenen Kollegen ihnen die Patienten überlassen hätten statt zunächst die notwendige vertragsärztliche Diagnostik abzuschließen.Die Kernfrage lautet also: Kann man auch in solchen Fallkonstellationen, wo noch unklar ist, ob vorstationäre Behandlung überhaupt notwendig ist, vorstationäre Behandlungsleistungen abrechnen?

Voraussetzungen für die Abrechnung von vorstationären Leistungen 

Antworten zu dieser Frage gibt das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 17. September 2013 (Az. B 1 KR 67/12 R). In dieser Entscheidung hat das BSG die Voraussetzungen, bei deren Vorliegen Krankenhausärzte wie Radiologen oder Krankenhäuser eine vorstationäre Behandlung abrechnen können, im Einzelnen herausgearbeitet:

  • Zunächst muss eine begründete Verordnung von Krankenhausbehandlung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen Dritten vorliegen, der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt.
  • Es muss festgestellt werden können, dass eine Krankenhausbehandlung ohne Unterkunft und Verpflegung (= vorstationäre Krankenhausbehandlung) aus medizinischen Gründen überhaupt ausreichend ist oder ob nicht etwa gleich eine vollstationäre Behandlung angezeigt ist.
  • Die vorstationäre Krankenhausbehandlung muss medizinisch dazu geeignet sein, die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten.
  • Eine vorstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist.
  • Das Krankenhaus, dem ein Versicherter zur vorstationären Behandlung überwiesen ist, muss die Erforderlichkeit der vorstationären Behandlung prüfen.
  • Ist für den untersuchenden Arzt bei der Aufnahme des Patienten zur vorstationären Abklärung aufgrund des ihm verfügbaren Wissens nicht erkennbar, dass eine Verweisung des Patienten auf vertragsärztliche Diagnostik angebracht ist, so ist eine vorstationäre Untersuchung erforderlich. Dies begründet zugleich den Anspruch auf Vergütung des Krankenhauses oder des behandelnden Krankenhausarztes, sofern es sich um einen Privatpatienten handelt.
  • Wenn sich bei der weiteren Untersuchung herausstellt, dass vertragsärztliche Diagnostik ausgereicht hätte, geht dies nicht zulasten der Vergütung des Krankenhauses und der Ärzte. Allerdings kann die betroffene Krankenkasse gegenüber dem Vertragsarzt, der pflichtwidrig notwendige vertragsärztliche Diagnostik unterlassen hat, die dadurch entstandenen Kosten im Wege des Regresses eines sonstigen Schadens geltend machen.

Was bedeutet die BSG-Rechtsprechung für den Ausgangsfall? 

Vor dem Hintergrund dieser Rechtsprechung gilt für den Ausgangsfall: Vorstationäre Behandlungsleistungen können auch in den von dem Gefäßchirurgen und dem vom Radiologen angesprochenen Zweifelsfällen immer dann abgerechnet werden, wenn für die Beantwortung der Frage, ob der Patient auf die vertragsärztliche Diagnostik verwiesen werden kann, zunächst eine ärztliche Untersuchung notwendig ist. Dazu gehört auch die weitere diagnostische Abklärung durch den Krankenhausradiologen. Beiden Ärzten wurde deshalb empfohlen, der zuständigen KV zu antworten, dass man sich bei der Abrechnung im Rahmen der Rechtsprechung des BSG bewegt hätte.