Compliance Management System: Was haben Radiologen damit zu tun?

von RAin Babette Christophers LL.M., FAin für MedizinR und SozialR, Münster, christophers.de

Für alle Radiologen, die nicht in einer Einzelpraxis tätig sind, könnte Compliance in der Zukunft interessant werden, da die Regierung einen Gesetzesentwurf vorgelegt hat, mit dem Straftaten in Unternehmen mit hohen Geldbußen sanktioniert werden sollen. Das Gesetz zur Stärkung der Integrität in der Wirtschaft soll auch für Gesellschaften und damit Berufsausübungsgemeinschaften und zumindest nicht freigemeinnützige Krankenhäuser gelten. Compliance-Maßnahmen können sich positiv auf die Sanktionszumessung auswirken.

Was ist ein Compliance Management System (CMS)?

Bei dem Begriff „Compliance“ wird der Arzt zuerst an das kooperative Mitwirken des Patienten bei der Therapie denken. Compliance im Sinne eines CMS bedeutet aber, dass

  • Gesetze,
  • Richtlinien und
  • selbst auferlegte Kodizes

eingehalten werden. Dabei geht es vor allem darum, strafrechtlich relevantes Mitarbeiterverhalten und damit Skandale sowie die Zahlung von Schadenersatz zu vermeiden, die das Haus finanziell ruinieren können. Daneben gilt es, alle rechtlichen Regelungen zu befolgen, die der Klinik oder der Praxis auferlegt sind.

Aufbau eines Compliance-Programms

Der Weg zur Compliance startet von oben. Die „Kultur“ einer Klinik oder einer Praxis wird durch die Geschäftsleitung bestimmt. Deshalb kann ein Compliance-Programm nur funktionieren, wenn die Geschäftsleitung und die führenden Köpfe – wie etwa Chefärzte – von diesem System überzeugt sind und es selbst vorleben. Dafür sollte zunächst ein Verhaltenskodex festgelegt werden. Darin werden ethische Grundsätze formuliert; zudem wird auf geltende Gesetze und Richtlinien hingewiesen, um alle Mitarbeiter für rechtliche Risiken im Berufsalltag zu sensibilisieren. Jeder Mitarbeiter muss auf dieses schriftlich niedergelegte Compliance-Programm jederzeit Zugriff haben.

Einbeziehung der Mitarbeiter

In einem zweiten Schritt werden diese Grundsätze an die Mitarbeiter regelmäßig und in geeigneter Form kommuniziert; eine einmalige Schulung genügt hier nicht. Auch der Hinweis, jeder Mitarbeiter möge doch bitte die neu vereinbarten Verhaltensregeln studieren, genügt nicht, um zu erreichen, dass jeder Mitarbeiter die vereinbarten Grundsätze verinnerlicht und den Sinn für das Unternehmen und sich persönlich nachvollziehen kann.

Anonymes Meldesystem – CIRS

Um auf Fehlverhalten von Mitarbeitern zu reagieren, sollte ein anonymes Hinweisgebersystem installiert werden. Dabei kann jeder Mitarbeiter – ohne Repressalien zu fürchten – Hinweise auf Personen, Abläufe oder besondere Vorfälle geben. Der Compliance-Beauftragte muss unverzüglich diesen Hinweisen nachgehen und reagieren, um Schaden abzuwenden oder zu begrenzen. Beispielhaft sei auf das Critical Incident Reporting System (CIRS; vgl. kh-cirs.de) verwiesen, das jedoch nur ein Hinweisgebersystem für klinische Zwischenfälle abbildet, damit können also nur Fehler in der Behandlung von Patienten gemeldet werden.

Welche Rolle spielen Ärzte im CMS?

Für führende Klinikärzte und Verantwortliche in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) bietet ein funktionierendes CMS die Möglichkeit,

  • das Risiko des Organisationsverschuldens zu verringern,
  • die Überwachung bestimmter Risiken zu delegieren und Organisationsaufgaben und Kompetenzen klar abzugrenzen sowie
  • fahrlässig aufgetretene Fehler aufzudecken und zu korrigieren.

Beispiel 1 – die alkoholkranke Krankenschwester

Chefarzt C hat durch seinen Chefarztvertrag die ärztliche und fachliche Verantwortung für die Behandlung, Untersuchung und die sonstigen Dienstleistungen am Patienten in seiner Abteilung. Er hat insbesondere für die Überwachung des nachgeordneten Personals zu sorgen und bei Auswahl und Einsatz der Mitarbeiter auf ihre Qualifikation zu achten.

Mitarbeiterin M ist eine gut ausgebildete Krankenschwester, die jedoch aufgrund einer Alkoholkrankheit, die niemandem bekannt ist, oft nicht konzentriert bei der Sache ist. Den Kollegen fällt lediglich auf, dass es vermehrt in den Schichten der M zu Fehlern kommt, die nicht vollständig aufgeklärt werden. M ist bei ihren Kolleginnen und Kollegen beliebt und niemand will einen Verdacht äußern.

Hotline eröffnet Möglichkeiten

Bei diesem Beispiel kann eine anonyme Hotline helfen, die Bestandteil des CMS ist. Damit wird die Grundlage für weitere Ermittlungen geschaffen, ohne dass M direkt beschuldigt wird oder der anzeigende Kollege als Verräter dasteht. In Schulungen muss vermittelt werden, dass Loyalität gut ist, aber auch Grenzen hat. Sie sind dort zu ziehen, wo ein Verhalten Leib und Leben anderer gefährden kann. Dann muss sofort gehandelt werden, um dieses gefährliche Verhalten abzustellen.

Überwachungpflichten erfüllt?

Wenn der Chefarzt nachweisen kann, dass regelmäßig zwischen ihm und den Mitarbeitern kommuniziert wird, es eine Hotline gibt und von dieser auch Gebrauch gemacht wird und die Mitarbeiter zudem regelmäßig geschult werden, kann dem Chefarzt nicht der Vorwurf gemacht werden, er habe seine Überwachungspflichten gegenüber dem nachgeordneten Personal verletzt.

Beispiel 2 – Ermächtigter Radiologie-Chefarzt delegiert an Oberarzt

Chefarzt D leitet eine radiologische Klinik und ist ermächtigt, auf Überweisung niedergelassener Ärzte Leistungen zu erbringen. Die Leistungen werden über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) abgerechnet. Da D sehr eingebunden ist in die tägliche Arbeit sowie Forschung und Lehre, delegiert er die Durchführung der Leistung an seinen Oberarzt O, der fachlich gleich qualifiziert ist. Mit der Zeit wird es gang und gebe, dass O einen Teil der Leistungen erbringt, die im Rahmen der Ermächtigung abgerechnet werden.

Merke

Die Abrechnung ärztlicher Leistungen dürfte in nahezu allen Krankenhäusern ein nicht zu unterschätzendes Risiko darstellen. Wird die Abrechnungspraxis im Rahmen einer Ermächtigung (so wie im Beispiel skizziert) durch interne Kontrollen, die zum Compliance-Management gehören, hinterfragt, so wird auffallen, dass eine Delegation dieser Leistungen nicht zulässig ist. Honorarrückforderungen durch die KV drohen.

 

Chefarzt durfte Leistungen nicht an Oberarzt delegieren

Der persönlich ermächtigte Arzt darf seine Leistungen grundsätzlich nicht an ärztliche Mitarbeiter delegieren, weil er keine Ärzte anstellen oder Assistenten beschäftigen darf; insoweit ist er zur höchstpersönlichen Leistung verpflichtet. Chefarzt D muss daher die Delegation der Leistungserbringung sofort einstellen, um drohenden Schaden abzuwenden. D darf lediglich delegieren im Fall von

  • Krankheit,
  • Urlaub,
  • Fortbildung oder
  • einer Wehrübung.

Verfahren wegen Abrechnungsbetrug droht

Neben der Honorarrückforderung droht auch ein Disziplinarverfahren durch die KV sowie die Einleitung eines staatsanwaltlichen Ermittlungsverfahrens wegen Abrechnungsbetrugs. Letzterer läge dann vor, wenn D vorsätzlich die von O erbrachten Leistungen über seine Ermächtigung abgerechnet hat und dabei wusste, dass keine Vertretung gem. § 32a Ärzte-Zulassungsverordnung vorlag (also Krankheit, Urlaub, Fortbildung, Wehrübung) und O die Leistung nicht erbringen durfte.

Das Beispiel wirft die Frage auf, wie die Abrechnungsabteilung überwacht werden kann. Das CMS muss vorgeben, ob die Überwachung durch

  • Mitarbeiter der eigenen Abteilung im Vier-Augen-Prinzip,
  • durch Externe,
  • durch eine – ggf. einzurichtende – Compliance-Abteilung oder
  • durch den Vorgesetzten erfolgt.

Allein die Festlegung dieser Prozedur kann komplex sein und ist im Hinblick auf Kosten und Effizienz gut zu überlegen.

Fazit

Ein professionell eingerichtetes Compliance Management System (CMS) mit den drei Säulen

  • vorbeugen,
  • aufdecken und
  • reagieren

bringt mehr Transparenz und dadurch eine Offenlegung von Risiken im Unternehmen bzw. in der Klinik. Compliance erfordert also Mut, sich den kritischen Stellen im Unternehmen zu stellen. Gerade im Gesundheitswesen, das sich durch eine hohe Verantwortung gegenüber den Patienten und den Kostenträgern auszeichnet und in dem Ärzte aus ihrem Berufsrecht heraus eine hohe ethische Verantwortung tragen, sollte Compliance selbstverständlich sein.