Nachträgliche Reduzierung der Gesamtpunktzahl-volumina ist rechtens

von RA Stephan Peters, Münster, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

Bei der Errechnung und Mitteilung des Faktors zur Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina bei Beschränkung des Praxisumfangs handelt es sich nicht um einen Verwaltungsakt. Der Arzt genießt daher bei fehlerhafter Berechnung keinen Vertrauensschutz (Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, Urteil vom 16.3.2016, Az. L 5 KA 3957/12).

Der Fall 

Eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) klagte gegen eine Honorarrückforderung über 38.000 Euro wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina beim Jobsharing in den Quartalen I/2004 bis IV/2004.

Die BAG bestand ursprünglich aus zwei Ärzten. In 2001 und 2002 kamen zwei Partner im Jobsharing dazu, dies unter Festsetzung entsprechender Obergrenzen für die Leistungsabrechnung. 2004 teilte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KV) den Ärzten der BAG schriftlich die um den Anpassungsfaktor entsprechend angepassten Gesamtpunktzahlvolumina mit. Diese Werte wurden nachträglich durch die KV zulasten der Ärzte korrigiert – 2006 folgte der entsprechende Honorarrückforderungsbescheid.

Die (fragwürdige) Entscheidung 

Die Klage der BAG blieb leider ohne Erfolg – die Entscheidung resultiert aus einer durchaus fragwürdigen, aber rechtlich kaum angreifbaren Betrachtung.

Vertrauensschutzaspekte seien laut LSG nicht zu berücksichtigen gewesen, da es sich bei dem ersten Schreiben der KV zu den Gesamtpunktzahlvolumina lediglich um eine bloße Mitteilung und nicht um einen Verwaltungsakt gehandelt habe. Dem Schreiben der KV könne also keine hinreichende Verbindlichkeit beigemessen werden. Die Honorarrückforderung sei daher berechtigt.

Für die Beurteilung des Schreibens waren für das Gericht sowohl das Fehlen einer Rechtsbehelfsbelehrung als auch die Bezeichnung als „Mitteilung“ und nicht als „Bescheid“ maßgeblich.

Das Gesamtpunktzahlvolumen sei auch nicht „festgesetzt“, sondern lediglich „ermittelt“ worden. Zudem seien den Ärzten der BAG die Besonderheiten der vertragsärztlichen Abrechnungssystematik bekannt, weshalb sie mit einer Anpassung hätten rechnen können.

Merke!

Honorarrückforderungsbescheide sind mit einer ordentlichen Rechtsbehelfsbelehrung versehen und damit gerichtlich angreifbar. Bloße „Mitteilungen“ der KVen können dagegen gerichtlich isoliert weder überprüft werden noch kann der Arzt auf die Richtigkeit entsprechender Schreiben vertrauen.