von Claudia Schulte-Marxloh, Zert. TQM-Auditor/Risk management officer, Essen

Spätestens bei der Organisation im Schnittstellenmanagement klopft das Thema Qualitätssicherung durch radiologische Anforderungen aus dem stationären und teilambulanten Bereich an die Pforten der Radiologie in Krankenhäusern und Praxen. Hier die wichtigsten Aspekte zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Richtlinie (RL) zum Qualitätsmanagement (QM) vom 16.11.2016.

Kommunikation und Wissenstransfer 

Die meisten Schadensfälle resultieren nicht aus ärztlichen Kunstfehlern, sondern ergeben sich durch Kommunikationsfehler zwischen Berufsgruppen und Schnittstellen von Organisationseinheiten. Oft gehen viele Informationen zum Patienten nach dem Stille-Post-Prinzip verloren.

Allen Beteiligten müssen die relevanten Informationen zum QM bekannt sein. Dazu gehören alle Verfahren mit Kooperationspartnern, Standards und zu dokumentierenden Indikatoren zu den Qualitätssicherungsbögen nach dem Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG).

Zu den Verfahrens- und Arbeitsanweisungen sollten regelmäßig Schulungen stattfinden. Checklisten unterrichten, wer wann, wie und wofür im Falle von Unklarheiten zu befragen bzw. zu informieren ist.

Beispiel: Strahlenschutzfortbildung 

Durchdringungsraten von Strahlenschutzfortbildungen der anfordernden Fachkliniken sollten der Radiologie präsent sein. Die Radiologie einer Klinik muss z. B. sicherstellen können, dass der anfordernde Arzt eine gültige Strahlenschutzfortbildung vorweist. Sollte dieses nicht der Fall sein, muss der durchführende Arzt der Radiologie anhand der Patientenakte entscheiden, ob die diagnostische Anforderung relevant und indiziert ist.

Dokumentation in KIS

Die im Krankenhaus festgelegte Arbeitsanweisung muss sicherstellen, dass der Arzt, der die Strahlenschutzfortbildung (mit einer Auffrischung alle fünf Jahre) wahrgenommen hat, die Anforderung im Krankenhaus-Informationssystem (KIS) freigibt. Es folgen je nach Behandlungsfortgang weitere Prozesse.

Unterstützung durch das QM 

Bedenken Sie, dass das Krankenhaus im Schadensfall in der Nachweispflicht ist. Hier wird man Ihnen z. B. mangelnde Patientenaufklärung infolge von Strukturfehlern im Schnittstellenmanagement vorwerfen.

In den Schnittstellenprozessen sind deshalb die Chancen und die Risiken frühzeitig zu ermitteln. Gefragt werden müssen hierfür die Radiologie, Fachkliniken, niedergelassene Arztpraxen und die IT.

Geben Sie ein internes Risikoaudit in Auftrag. Prüfen Sie zusammen Worst-Case-Szenarien und gleichen Sie diese mit Ihren Prozessen ab. Qualitätssichernde Vorbeugemaßnahmen gewährleisten Patientensicherheit. Standard-Prozesse dienen auch der Personalressource.

Fehlermeldesystem durch M&M-Konferenzen 

Die QM-RL fordert von allen Krankenhäusern sogenannte Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&M-Konferenzen), um Fehler und kritische Vorkommnisse (z. B. Todesfälle, Zwischenfälle, Komplikationen oder verbesserungswürdige Therapieabläufe) interdisziplinär zu besprechen.

Falls Sie bereits ein etabliertes System zur Meldung kritischer Vorkommnisse (Critical incident reporting system = CIRS) in Ihrer Klinik haben, ist es sinnvoll, interne und externe CIRS-Fälle in den M&M-Konferenzen zu etablieren. So erfüllen Sie die Vorgaben der QM-RL und betreiben Best Practice.

Weiterführende Hinweise

• Formblatt zur Dokumentation von CIRS (online abrufbar unter den Downloads von www.rwf-online.de)

• Verfahrensanweisung „Ablehnung der Diagnostik durch den Patienten“ (online abrufbar unter den Downloads von www.rwf-online.de)

• Die Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung finden Sie auf der Website des G-BA unter www.iww.de/s57