von Dr. med. Marianne Schoppmeyer, Ärztin und Medizinjournalistin, Nordhorn

In den vergangenen Jahren sind die Patientenzahlen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser stetig gestiegen. Zunehmend werden Patienten versorgt, die als Selbstvorsteller in die Notaufnahmen kommen und eigentlich im niedergelassenen Bereich hätten therapiert werden können. Nach Aussagen von Fachgesellschaften könnte ein Drittel der Patienten bedenkenlos von niedergelassenen Ärzten behandelt werden, gehört also nicht ins Krankenhaus.

Krankenhausstrukturgesetz sollte Entlastung bringen 

Der Gesetzgeber hat auf die steigende Zahl ambulanter Patienten in den Notaufnahmen der Kliniken bereits mit dem Krankenhausstrukturgesetz reagiert, das am 01.01.2016 in Kraft getreten ist. Danach sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) zur Sicherstellung des Notdienstes entweder vertragsärztliche Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern als erste Anlaufstelle einrichten (sogenannte Portalpraxen) oder die Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Statt in den Notaufnahmen der Krankenhäuser sollen Patienten vor allem in den Notdienstpraxen behandelt werden.

Forderungen des vdek 

Der Verband der Ersatzkassen (vdek) fordert nun eine Reform der Notfallversorgung und hat hierzu ein Gutachten beim AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen in Auftrag gegeben. Davon ausgehend wird eine bessere Verzahnung zwischen ambulantem und stationärem Notdienst sowie dem Rettungsdienst vorgeschlagen:

• An allen deutschen Krankenhäusern sollen Portalpraxen eingerichtet werden. Dort sollen Patienten erstbegutachtet und ihr Behandlungsbedarf eingeschätzt werden. Von dort sollen sie je nach Schwere der Erkrankung in eine niedergelassene Arztpraxis, eine kassenärztliche Notdienstpraxis oder in die Notaufnahme des Krankenhauses weitergeleitet werden. Verlässliche Öffnungszeiten und Zuständigkeiten müssen definiert werden.

• Vor allem nicht-ärztliches Personal muss so geschult sein, dass es die Erkrankung bewerten und entscheiden kann, ob ein Patient in der Arztpraxis, der Notdienstpraxis oder der Notaufnahme weiter betreut wird.

• Im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags sollen die KVen für die Organisation der Portalpraxen verantwortlich sein. KVen und Kliniken müssen entsprechende Vereinbarungen treffen und sollten räumlich, personell und in Bezug auf die Nutzung der Infrastruktur eng zusammenarbeiten.

• KVen und die Rettungsdienste sollen gemeinsame Rettungsleitstellen betreiben, die sowohl Anrufe über die Nr. 112 als auch über die Nr. 116 117 entgegennehmen und die Patienten an die richtige Stelle weiterleiten.

• Patienten sind verstärkt über Notfallstrukturen aufzuklären, damit sie im Notfall besser entscheiden können, wer zuständig ist.

Stellungnahmen von Zi und KBV 

Diesen Reformvorschlägen hält das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) Ärztemangel, zusätzliche Kosten in Höhe von 1,7 Mrd. Euro und oft ungeeignete Standorte entgegen.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sieht Handlungsbedarf und fordert eine engere Zusammenarbeit zwischen den Bereitschaftsdienstpraxen der KVen und den Klinikambulanzen: Notfälle, die einer stationären Behandlung oder Diagnostik bedürfen, müssten in die Ambulanz geleitet werden, wo sich die Klinikärzte um sie kümmern. Demgegenüber müssten ambulante Patienten durch die Vertragsärzte weiter versorgt werden.

Umdenken bei Klinikverwaltungen 

Eine solche Erneuerung der Kooperation von Kliniken und KVen setzt laut KBV eine echte Aufgaben- und Mengenplanung voraus – u. a. auch die gemeinsame Nutzung von Geräten, Personal und Räumen. Zudem müssten einige Klinikverwaltungen umdenken. Kontraproduktiv sei es, wenn Notaufnahmen als Akquise-Instrument angesehen würden, um mit Patienten, die eigentlich nicht ins Krankenhaus gehören, leere Betten zu füllen.

Kritikpunkte der DKG 

Die Notaufnahmen werden zunehmend zum Lückenbüßer für die eigentlich zuständigen Bereitschaftsdienste der KVen. So sieht es das „Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus – Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse“, das die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) in Auftrag gegeben hat.

Für eine solche Aufgabe seien die Notaufnahmen unterfinanziert, denn die ambulanten Notfälle im Krankenhaus werden nach dem „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ (EBM) bezahlt. Einem durchschnittlichen Erlös von rund 40 Euro pro ambulanten Notfall stehen Fallkosten von mehr als 100 Euro gegenüber. Laut Studie entsteht so ein jährlicher Fehlbetrag von 1 Mrd. Euro in den deutschen Krankenhäusern.

Gemeinsam zum Ziel 

Mittlerweile sprechen sich sowohl die KBV als auch die DKG für eine engere Zusammenarbeit in der Notfallversorgung auf Augenhöhe aus. Beispielsweise könnten Klinikärzte gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten in den neu entstehenden Portalpraxen arbeiten. Offen bleibt die Frage nach der Finanzierung, den Öffnungszeiten und den Standorten solcher Portalpraxen.

Mehr Informationen für Patienten 

Der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e.V. fordert, auch die Patienten mehr in die Verantwortung zu nehmen. Patienten sollten beispielsweise durch ihre Krankenkassen informiert und in die Lage versetzt werden, die richtige Anlaufstelle bei einem Notfall zu wählen, oder aber von der gewählten Anlaufstelle auf den richtigen Versorgungspfad geleitet werden:

• Notaufnahme in der Klinik

• KV-Bereitschaftsdienste („Notdienst“ der niedergelassenen Ärzte)

• Niedergelassener Arzt

• Nr. 112

• Nr. 116 117

Weiterführende Hinweise

• AQUA-Institut: Ambulante Notfallversorgung. Analyse und Handlungsempfehlungen. Online aufrufbar über www.vdek.com unter „Presse“ und dem Reiter „Pressemitteilungen“ vom 06.09.2016.

• Management Consult Kestermann GmbH (MCK): Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus – Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse. Online aufrufbar unter www.dkgev.de.