von RA, FA MedizinR Dr. Kyrill Makoski, Möller und Partner, Düsseldorf, www.moellerpartner.de

Die Bedeutung der Vorgaben aus den Qualitätssicherungs-Richtlinien (QS-RL) sind vom Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 19. April 2016 verschärft worden (Az. B 1 KR 28/15 R ).

Fall und Entscheidungsgründe 

Krankenkasse und Krankenhausträger stritten darüber, welche Bedeutung der QS-RL Bauchaortenaneurysma des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zukommt und ob allein die Nichterfüllung der Anforderungen dieser RL dazu führt, dass bestimmte Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) nicht angesetzt werden dürfen. Konkret ging es um die Frage, wie § 4 Abs. 3 S. 6 QS-RL auszulegen ist, der lautet: „Die Stationsleitung hat zusätzlich einen Leitungslehrgang absolviert.“ Im Unterschied zu den Anforderungen für Mitarbeiter und insbesondere Ärzte enthält die RL keine detaillierten Vorgaben an den Leitungslehrgang.

Der zuständige Klinik-Mitarbeiter hatte einen modularen Führungskurs absolviert, der inhaltlich nach Ansicht des Krankenhauses den staatlichen Lehrgängen entspricht. Das BSG vertrat aber die gegenteilige Ansicht: Der Kurs umfasse eine erheblich geringere Stundenzahl als z. B. die Weiterbildung zur Stationsleitung nach dem Landesgesetz über die Weiterbildung. Außerdem habe der Führungskurs keine Prüfungen enthalten.

Die BSG-Rechtsprechung 

Das BSG hatte bereits mit Urteil vom 1. Juli 2014 (Az. B 1 KR 15/13 R) entschieden, dass eine Verletzung der Anforderungen der QS-RL zu einem Abrechnungsausschluss führen kann. Die Behandlung sei dann nämlich nicht im rechtlichen Sinne „erforderlich“. Diese Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit sei verfassungsgemäß, weil der G-BA gemäß § 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch V ermächtigt sei, Qualitätsanforderungen in RL zu erlassen und die hier in Rede stehende RL formell ordnungsgemäß erlassen worden sei. Diese Rechtsprechung wurde verschiedentlich kritisiert, jetzt allerdings vom BSG bestätigt.

Anmerkung 

Klinikträger und Chefärzte sollten prüfen, ob nicht nur die Ärzte die Anforderungen der QS-RL und der OPS erfüllen, sondern auch das nichtärztliche Personal. Selbst wenn die Vorgaben vage sind, bedeutet dies nicht, dass jede Art von Lehrgang ausreicht, um den Anforderungen zu genügen. Falls es landesgesetzliche Regelungen gibt, sind diese zu erfüllen. Insgesamt sollten nur solche Weiterbildungen gefördert werden, die den jeweiligen Anforderungen gerecht werden.